胃缓(胃下垂)中医临床诊疗指南

赘述:2020-11-16最新的临床指南,睡前值得一读
第1期
胃缓(胃下垂)中医临床诊疗指南
作者/吴泽彬
胃缓,指以脘腹坠胀为主或有疼痛,食后或站立时为甚的疾病,常见于西医胃下垂症。对于符合西医学“胃下垂”诊断但不符合中医学“胃缓”病名诊断的患者不在本指南讨论范围。
4.1药物治疗
4.1.1辨证论治
1)脾虚气陷证
病机:脾胃虚弱,中气下陷。 治法:健脾益气,升阳举陷。
推荐方药:补中益气汤(《内外伤辨惑论》)加 减[18-19]。常用药:黄芪,炙甘草,人参,当归,橘皮, 升麻,柴胡,白术等。加减:脘腹胀满,加木香、佛 手、香橼以行气消胀;大便溏薄,加山药、白扁豆、 莲子以益气健脾;恶心呕吐,加旋覆代赭汤以降逆止 呕;有寒象者,加附子(先煎)、肉桂以温中散寒[12]。
2)胃阴不足证
病机:胃阴亏虚,胃失濡养,和降失常。 治法:滋阴润燥,养阴益胃。
推荐方药:益胃汤(《温病条辨》)加减。常用 药:北沙参,麦冬,生地黄,玉竹等。加减:兼气 滞,加枳壳以行气;气虚,加党参、黄芪以补气;兼 血瘀,加桃仁、红花以活血;兼肠燥便秘,加郁李仁、血虚加当归、熟地黄以补血。
4. 1. 2 对症治疗 胃缓 ( 胃下垂)除了脘腹坠胀或疼痛等症状的发生外,可能伴有其他临床症状,针对其他临床症状进行相应处理(选2种药物),可进一步提高疗效。
1)反酸、吞酸、烧心、嘈杂:海螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母、煅瓦楞、黄连、吴茱萸。
2)恶心、呕吐:旋覆花、制半夏、竹茹、砂仁、紫苏梗、枇杷叶、生姜、陈皮。
3)失眠、多梦:夜交藤、酸枣仁、琥珀、茯神、龙齿、珍珠母、合欢皮;吴茱萸粉( 适量以食醋调和外敷涌泉穴)。
4)便秘:火麻仁、桃仁、冬瓜仁、瓜蒌、苦杏 仁、肉苁蓉、莱菔子、生枇杷叶、白术。
5)泄泻、便溏:仙鹤草、炒山药、石榴皮(壳)、
煨诃子、芡实、莲子、茯苓。
4.1. 3 名医经验
名医经验在中医药学术传承中发挥了重要的作用,总结名医临床实践经验,有助于临床疗效的提高。以下列出部分近现代名医治疗胃缓的经验,供参考使用。
1)徐景藩
病因病机:胃缓多与脾( 胃)、肝( 胆)、肾等脏腑相关,病机以脾胃中气虚弱为基础,而气滞、水湿、痰饮是不可避免的病理因素。另外,肝郁可加重气滞,肾虚则易生水湿痰饮,各种因素相互夹杂,终致胃缓。
治则治法:调中理气,疏肝和胃,温肾化饮。 基本处方:
调中理气法:常用药黄芪、党参、白术、炙升麻、山药、炙甘草、炒枳壳、木香、炒陈皮、大枣等。加减:若遇寒则症状尤甚,加入高良姜;若胃脘隐痛喜暖喜按,酌加桂枝或甘松以温中,并配加白芍。
疏肝和胃法:常用药紫苏梗、炙柴胡、炒白芍、炒枳壳、香附、佛手(或佛手花)、檀香、当归等。加减:若性情抑郁、胸闷不畅,加合欢花、郁金、百合;若腹胀甚及小腹,加乌药、炒小茴香、防风;若神倦乏力、口干欲饮、舌苔薄净、病久肝胃阴虚,配加石斛、乌梅、麦冬、木瓜、枸杞子,去檀香,其他如麦芽、鸡内金、神曲等和胃消滞药物均可随症酌用,特别是麦芽,兼有良好的疏肝作用。
温肾化饮法:常用药制附子、肉桂(后下或研粉另吞)、益智仁、法半夏、白术、泽泻、茯苓、猪苓、干姜、炙甘草等。加减:若脘腹鸣响甚,配加防风、藿香;呕吐甚,酌加煅赭石、旋覆花、通草、蜣螂等通利走窜药物,有利于使胃的“下管”通畅,胃中痰饮下行。
2)李寿山[23]
病因病机:胃缓病机根本为中气下陷,多由先天禀赋不足,后天失于调养,或由长期饮食不节,劳倦过度,伤其中气,脾虚气陷,升降失调所致。同时指出,本病的发生不仅与脾胃虚弱、中气下陷有关,还与痰瘀有关,应注意结合舌脉辨证治疗。
治则治法:升陷益胃
基本处方:自拟升陷益胃汤:黄芪15 ~ 30g,党参15~30g,升麻10~15g,葛根10~15g,白术10~15g,山药15~20g,枳实15~30g,甘草6~10g。随证加减:治疗胃缓应用升举中气之方药超过20天而不效者,应仔细观察舌脉。如舌苔滑腻、舌质淡胖边有齿痕,是为痰湿之候,可予上方加桂枝、茯苓,即合苓桂术甘汤化裁;若见舌质暗赤有紫气,或舌下络脉淡紫粗长,脉弦或涩者,此为有血瘀之象,可先服当归芍药散得小效,继服升陷益胃汤以巩固,或两方化裁应用,根据虚与瘀的主次缓急而定。收效后仍应固本,可以继续服用参苓白术散、人参健脾丸等以健脾益气,巩固疗效。
3)朱良春[24]
病因病机:有痰饮留伏而致者,有肝气久郁而致者,有湿浊弥漫而致者,有气血困顿而致者,有原气不足而致者,有风木不张而致者,有宗气不振而致者,有火不生土而致者,有金寒水冷而致者等。
治则治法:宣化湿浊,升阳举陷,疏肝解郁。
基本处方:一味苍术饮辅以“补中益气汤、逍遥散”主药,即配合“升阳举陷,疏肝解郁”组成基本方:苍术、白术、炙黄芪、炒枳壳、升麻、柴胡、炒白芍、茯苓、陈皮、甘草。随证加减:水行肠间、漉漉有声,酌加桂枝;浊气弥漫、胸痞身困、神气呆滞,加厚朴、槟榔、草果、半夏等祛湿化浊类药物;原气不足,选加肉桂、附子、巴戟天、山萸肉等补阳类药物;症见食少、饭后作胀、烦热口干、少苔、嘈杂易饥、胃脘隐痛,酌加生地黄、山药、山萸肉、石斛、 太子参等养阴类药物,取傅青主升阴汤之意
4.1.4临证要点胃缓病位在胃,与脾、肝、肾相关。病机主要是由于脾胃虚弱,中气下陷,升降失常。以虚证为多,或虚实夹杂。在本为脾胃虚弱,中气下陷,胃体失于固托;标实则表现为脘腹胀满,脾运失职,水谷津液输布失司,聚而为饮成痰,阻遏气机。初病在经,久病入络。病理因素表现为食滞、饮停、气滞和血瘀。故临床上要围绕脾虚气陷,关注脏腑、气血、痰、食等复杂因素[25]。根据脉、证,详审病因、病机进行综合论治,以有效地缓解症状。
用药上虽以补为主,但不可太过,需补消兼施,切忌壅补阻运,且用药须顾胃气,不可过多,多药伤胃,容易增加脾胃负担,不同程度地影响脾胃功能,使胃下垂病情加重[21]。
4.2针灸治疗
针灸是治疗胃缓的可选治法。治疗胃缓的针刺常用穴有中脘、气海、百会、 胃俞、脾俞、足三里、关元、梁门、天枢。
灸法常用:穴有百会、足三里、关元、 脾俞、胃俞、中脘。
4.2.1辨证论治
1)脾虚气陷证
治法:健脾益气,升阳举陷。
取穴:中脘(CV12)、足三里(ST36)、气海(CV6)、 关元(CV4)、脾俞(BL20)、百会(GV20),补法。加灸百会(GV20)。
2)胃阴不足证
治法:滋阴润燥,养阴益胃。
取穴:中脘、足三里、胃俞、太溪、三阴交,补法或平补平泻。
3)脾肾阳虚证
治法:温阳散寒,补益脾肾。
取穴:中脘、足三里、气海、关元、脾俞、肾俞,补 法。加灸关元。
4)脾虚饮停证
治法:健脾和胃,温化痰饮。
取穴:中脘、足三里、气海 、脾俞、丰隆、天枢,补法或平补平泻。加灸气海CV6。
4.2.2 对症治疗
纳差、恶心、泛酸者配内关;腹胀者配脾俞、胃俞;腹 部下坠或伴有腹泻者配百会;失眠者配神门、三阴交;阳虚者加灸。
4.2.3名医经验
1)邱茂良
提胃法:临床治疗本病,每于辨证施治、调补脾
胃的同时,引用提胃法。其法有二:一是令患者空腹平卧,调匀呼吸,放松腹部,常规消毒后用7寸 ( 17. 5 cm) 长针,从巨阙刺入皮下后,将针卧倒呈25°沿腹肌下慢慢推进,至接近脐孔后,少停,连续搓针3~5次,使针身与腹肌固定,然后将针向上提起,连续40~50min,中间不松手,不脱出。此时,患者腹部有强烈的酸胀和收缩感觉,从下腹缓缓上移,最后集中在胃部,便可徐徐出针。术后令患者绝对卧床休息,进半流质饮食,不宜多,给予调养 3天,然后缓缓起床活动。此法一般只做l或2次。二是取双侧粱门,消毒后,用4 寸 ( 10 cm)长针,进针后将针卧倒,沿腹肌向下刺3.5寸,捻针得气后,双手将两针同时向上提起,此时患者腹部也有强烈的酸胀与收缩感,边提边退,约经3~5min出针。休息片刻即可,隔日1次,可连续10~20次。两种方法,操作不同,但均有举陷升清作用。
2)葛书翰[33]
芒针透穴法:用 7 寸 ( 17. 5 cm)长的芒针以45°角由巨阙(CV14)进针后,沿皮下缓缓向左侧肓俞( KI16)横刺,顺时针方向捻转针柄使其发生滞针,并手持针柄与皮肤呈30°角慢慢上提,时间约20min,再留针10min。
3)邵经明[31]
主穴:中脘、足三里、胃上穴(脐上2寸,脐中线旁开2寸处),配穴:纳差、恶心、泛酸者
配内关;腹胀者配脾俞、胃俞;腹部下坠或伴有腹泻者配百会;失眠者配神门、三阴交;阳虚者加灸,其他随症加减。
操作及疗程:中脘、足三里、内关等穴按常规操作。脾俞、胃俞用长25mm毫针直刺13~20mm,施平
补平泻手法,胃上穴用75~100mm毫针,将针沿皮刺入脂肪下肌层,针尖向神阙方向捻转斜刺入 65~85mm,施中强刺激手法,使患者胃部有酸胀上提收缩感。进针时注意,一定要掌握好针刺方向和深度,以免刺伤内脏。针刺治疗一般多在空腹时进行。如患者针后有微痛不适感,可让其稍微休息。每日针刺1次,留针30min,10min行针1次,10次为1个疗程。休息5~7天,根据病情需要,可继针刺第2疗程。
4.2.4临证要点
1)临证时可以辨证取穴与对症取穴二者互相参照,拟定方案。
2)操作方法:以毫针为主,可单独应用,也可配合艾灸、电针、火针等使用。
4.3.1腹部操作
1)取穴及部位:中脘、鸠尾、天枢、气海、关元,腹部。
2)主要手法:揉、一指禅推法、托、振、摩法等手法。
4.3.2背部操作
1)取穴及部位:肝俞、脾俞、 胃俞、气海俞、关元俞、 背部肩胛部、胁肋部。
2)主要手法:一指禅推法及按、揉、插等手法。
4.4调摄护理
饮食:饮食有节,忌过饥过饱、偏嗜五味,宜少食多餐,进食富有营养、细软、易消化食物,忌冷硬、辛辣刺激等食物;注意营养均衡,糖、脂肪、蛋白质三大营养物质合理选择,脂类食物可少食用,而蛋白质食物略增加,如鸡肉、鱼肉、瘦猪肉、半熟鸡蛋、牛奶、豆腐、豆奶等;用餐速度要缓慢,细嚼慢咽以利消化吸收,饭后可作30~60min平卧休息,避免食后劳作。生活起居应保持乐观心态,避免不良情绪。加强体育锻炼,运动量从小开始,逐渐加大,不可过度,持之以恒,坚持不懈,忌剧烈运动及重体力劳作。
锻炼方式:全身锻炼如保健体操、太极拳、八段锦、五禽戏、散步、游泳等。腹肌锻炼仰卧,双腿伸直抬高,放下,反复进行数次,稍休息再重复做数次,或仰卧起坐。也可以模拟蹬自行车的动作,或做下蹲动作。腹式呼吸吸气时让腹部凸起,吐气时压缩腹部使之凹入的呼吸法,每日1次,每次10~20min。
4.5随访
本病属慢性疾病,治疗周期较长,症状可反复或间断发作,一般预后良好,若症状持续不缓解或出现报警症状,应定期复查电子胃镜,排除其他器质性疾病。
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